✻Formulaire Confirmation d’interventionA3P Eaux Pharmaceutiques PW – WFI20 novembre 2023 – Hotel Mercure Lyon PerracheAutorisation conférenceConférence :*J'accepte d'intervenir à l'événement A3P Eaux Pharmaceutiques PW - WFI qui aura lieu le 21 novembre à LyonTitre de la conférence :*Langue du support de présentation :*FrançaisAnglaisCommunication :*J'autorise A3P à citer mon nom dans la communication de son événement (site internet, réseaux sociaux, presse...)Mise à disposition des slides :*J’autorise A3P à mettre à disposition de ses adhérents mon support de conférence (format .pdf)Je n'autorise A3P à mettre à disposition de ses adhérents mon support de conférence (format .pdf)Droit à l'image :*Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, j’autorise A3P à utiliser les photographies et vidéos prises dans le cadre de cet événement pour illustrer les actions de communication d’A3P et ce, sans aucune indemnité et sans limite dans le tempsDroit à l'image :*Votre intervention est susceptible d'être enregistrée. A votre demande, vous pourrez recevoir une copie de la vidéo. Toutefois vous vous engagez à demander l'autorisation à A3P pour toute utilisation ou diffusion de cet enregistrementInformations conférenciercivilitéM.MmeNom* Prénom Nom Société :*Fonction :*Adresse :* Adresse postale Ville ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays E-mail :* Téléphone portable :*Prise en charge par A3PDiner des conférenciers :Je participe au diner des conférenciers le lundi 20 novembreJe ne participe pas au diner des conférenciersHotel :Je souhaite une chambre pour la nuit du 20 novembreJe ne souhaite pas une chambrePhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.